歯科保険請求に関するお問合せ入力に関してのご注意(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。 (2)カタカナはすべて全角で入力してください。 (3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。 (4)入力が終わりましたら、フォーム下の「確認画面へ」をクリックしてください。 (5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。 保険請求に関するご質問は、本会会員のみに限定させていただきます。 氏名(漢字) ※必須※例:保険医 太郎医療機関名 ※必須電話番号 ※必須FAX番号メールアドレス ※必須住所 ※必須希望連絡方法 ※必須メール電話FAXお問い合わせ内容 ※必須 確認画面へ