資料請求

■資料請求

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お名前*		（全角）
医療機関名*		（全角）
診療科目		医科　歯科
診療形態		開業医　勤務医
<請求内容>
資　料		パンフレット　北海道保険医新聞
各届出書		入会申込書　　会員異動届出書　　退会届出書
保険・融資パンフレット		保険医年金　休業保障制度　団体生命保険　融資制度
口座変更用紙		会費　　年金　　休業保障　　団体生命保険 ※各制度ごとに必要となりますので変更されるものにチェックをして下さい。
その他資料
<送付先>
郵便番号*
ご住所*		※建物名又は医療機関名も省略せずにご記入ください
メールアドレス*		※お間違えのないようご注意ください。
ご意見・ご質問など